各鄉鎮（街道）社會事務辦、衛生院（社區衛生服務中心），市總醫院，市直醫療衛生單位：

　　現將《關于推進南安市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

南安市衛生健康局 南安市財政局

　　南安市人力資源和社會保障局 泉州市醫療保障局南安分局

　　2023年8月31日

　　（此件主動公開）

關于推進南安市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案

　　根據福建省衛生健康委員會等四部門印發《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案》（閩衛基層〔2022〕91號）、《關于印發泉州市緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（泉衛基層〔2020〕121號）、《泉州市人民政府辦公室關于印發泉州市衛生健康惠民生補短板專項行動方案（2022—2025年）的通知》（泉政辦〔2022〕5號）和泉州市衛生健康委員會等四部門印發《關于推進泉州市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案》(泉衛基層〔2023〕194號)等精神，為進一步推進我市家庭醫生簽約服務“提檔升級”， 做到“簽約一人、履約一人、做實一人”，提升群眾獲得感，激發簽約團隊積極性，結合我市家庭醫生簽約服務工作開展情況和緊密型縣域醫共體建設，制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　（一）逐步提高簽約服務覆蓋率

　　圍繞“擴面、提質、增效”的總體要求，逐步擴大覆蓋面，健全激勵和保障機制，推進家庭醫生簽約服務高質量發展，提升簽約居民獲得感、滿意度。以高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）等慢性病和重點人群為重點，切實推進家庭醫生簽約服務覆蓋率，并在2022年全市常住人口和重點人群服務簽約率分別達到40%、70%的基礎上，從2023年起，力爭全市常住人口和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1~3個百分點，到2035年，全人群簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。

　　（二）初步建立多層次服務保障體系

　　增加簽約服務供給立足全方位全周期健康管理，優化簽約服務內涵，根據一般群眾和重點人群不同健康需求，結合國家基本公共衛生服務項目，分層次建立簽約服務項目，并明確對應簽約服務費。建立緊密型服務保障體系，強化日常健康介入和宣傳教育，提升群眾獲得感。完善信息系統支撐，實現線上、線下簽約相結合，群眾“訂單式”主動簽約，簽約費用實時到賬等目標。強化簽約服務經費保障，完成家庭醫生簽約服務費結構調整，實現基本醫療保險基金和基本公共衛生服務經費100%及時兌現。

　　二、工作內容

　?。ㄒ唬┖灱s服務雙方

　　1.簽約服務主體。簽約服務主體為基層醫療衛生機構，含鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，家庭醫生主要由三類人員擔任：一是在基層醫療衛生機構注冊的執業醫生（含中醫類別執業醫生和臨床、公衛類別其他執業醫師）；二是符合多點執業條件、與基層醫療衛生機構簽訂簽約服務協議的公立醫院在職或退休的臨床醫師；三是在執業醫生不足的街道（鄉鎮）也可將在轄區內民營醫院、個體診所或門診部注冊的執業醫師納入家庭醫生隊伍。鼓勵以全科醫生為主作為家庭醫生。

　　組建簽約服務團隊。簽約服務原則上采取團隊服務形式，強化醫共體內市級專科醫生等參與家庭醫生簽約團隊業務指導。家庭醫生團隊主要由家庭醫生、護士、公衛人員、藥師和鄉村醫生（社區衛生服務站醫生）等組成，每個團隊人數3-5人，家庭醫生是簽約服務第一責任人。

　　2.簽約服務對象。參加南安市轄區內基本醫療保險的常住人口，優先滿足本市65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓患者、糖尿病患者、肺結核患者、嚴重精神障礙患者、殘疾人、計劃生育特殊家庭、脫貧人口（享受政策）等重點人群的簽約需求，全面推進其他一般人群家庭醫生簽約服務工作。

　　（二）簽約服務模式

　　1.網格化管理?；鶎俞t療衛生機構以村（居）為單位，結合服務人口和服務半徑，將轄區劃分為若干個責任包干片區，每個片區指定1個家庭醫生團隊進行對口服務管理，做到底數清、情況明，并建立日常溝通聯系渠道。發揮家庭醫生簽約服務團隊作為政策宣傳員、健康管理員、就醫導診員的作用，針對慢性病等重點人群，應建立相應健康管理庫，并根據簽約對象病情，實行分級管理和動態調整。

　　2.簽訂服務協議。按照自愿的原則，與包片區的家庭醫生團隊簽訂服務協議，約定服務內容、方式、期限、權利義務和信息保密等事項。居民可自主選擇所在基層醫療衛生機構內的任何家庭醫生服務團隊，支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，便于全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況。市總醫院和片區醫療中心要協調推動簽約服務向黨政機關、企事業單位延伸。鼓勵探索以黨政機關、企事業單位、產業園區、商務樓宇、養老機構等功能社區為簽約對象，簽訂服務協議。

　　3.簽約服務期限。為促進家庭醫生與居民建立更長期穩定的契約關系，服務協議有效期可為1~3年，支持家庭醫生和簽約居民在充分協商的基礎上進一步延長服務協議有效期，明確雙方責權利，列出服務清單，保障履約服務質量。協議期間，簽約居民不滿意家庭醫生及其團隊服務的，可與所在基層醫療衛生機構聯系，提前解約，并就近另行選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議。協議期內，因居住地變更等原因，可根據實際情況向簽約單位提出變更申請。協議期滿后，未提出變更申請的，簽約單位與簽約群眾確認后，辦理續簽。

　　4.全專聯合服務。按照緊密型醫共體建設的網格化布局，由二、三級醫院專科醫生采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業等多種途徑，參與組合簽約。通過專科醫生直接參與簽約服務、家庭醫生經綠色通道優先轉診專科醫生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，加強全科和?？漆t生的協作，促進基層醫防融合，增強簽約服務的連續性、協同性和綜合性。

　　5.互聯網+簽約服務。基于區域全民健康信息平臺，搭建或完善家庭醫生服務和管理信息系統，開發家庭醫生簽約服務APP或小程序，實現線上為居民提供簽訂協議、慢病隨訪、雙向轉診等服務，積極推廣應用人工智能等新技術。優化基層衛生信息系統，打通信息壁壘，逐步實現家庭醫生簽約模塊與基本公共衛生、診療模塊的信息互聯，信息系統記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫生服務履約的重要指標。

　?。ㄈ┖灱s服務內容

　　豐富簽約服務內容，結合國家基本公共衛生服務項目和不同人群特點，提供基本醫療服務、基本公共衛生服務、個性化服務和其他雙方約定的服務。

　　1.拓展服務功能。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心根據服務能力和群眾需求，按照相關診療規范開展符合相應資質要求的服務項目，拓展康復、醫養結合、安寧療護、智能輔助診療等服務功能。

　　2.強化健康管理服務。進一步推進電子健康檔案向簽約居民個人開放，通過電話隨訪、健康提示、上門服務和診室診療等形式，開展個性化健康教育和健康管理服務，提高居民自我健康管理能力。

　　3.開展上門服務。統籌推進家庭病床、家庭醫生簽約服務等政策落地，加強政策銜接和資源整合。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，結合病情評估情況，以及知情自愿的原則，對部分家庭醫生簽約對象擴展建立家庭病床，適時提供上門巡診、康復指導、護理、安寧療護、健康指導等家庭病床服務，加快推進家庭病床服務，加強醫療質量監管，確保醫療安全。

　　4.加強中醫藥服務。堅持中西醫并重，加快基層醫療衛生機構中醫館建設，保持中醫館社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院全覆蓋。加強市中醫院對基層中醫藥工作業務指導，支持市中醫院專家到基層坐診，為簽約居民提供更加優質的中醫診療服務。將基層中醫執業（助理）醫師納入簽約團隊，加大中醫藥適宜技術培訓推廣，將中醫、中藥服務和非藥物療法、中醫治未病服務納入簽約服務和健康管理范疇，逐步提升基層中醫藥服務覆蓋面和質量。

　　5.保障合理用藥需求。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一。落實醫共體內部統一用藥目錄的政策。鼓勵有條件的基層醫療衛生機構在上級醫師指導下，為上級醫院下轉的診斷明確、病情穩定的慢性病或康復期下轉簽約居民提供延伸處方服務。

　　6.落實轉診服務。統籌區域優質衛生資源，市總醫院、片區醫療中心將一定比例的專家號源、預約設備檢查等醫療資源交由家庭醫生管理支配，可給予家庭醫生部分預留床位，方便經家庭醫生轉診的患者優先就診、檢查、住院。落實簽約居民出院后健康管理，依托信息系統，將簽約居民出院信息、隨訪要求等及時推送給基層醫療衛生機構簽約團隊，便于跟進落實出院隨訪和健康管理。

　?。ㄋ模┖灱s服務費

　　簽約服務費由醫?；稹⒒竟残l生服務經費和簽約居民個人繳費等3個部分組成，具體籌集情況如下：

　　其中簽約居民個人承擔部分可由個人現金或醫保個人賬戶結余資金部分支付（個人承擔部分各基層醫療衛生機構可根據轄區實際情況進行減免），醫?；鸪袚糠謴膮⒈ο笃胀ㄩT診統籌額度內列支，與普通門診共用一個封頂線。基本公共衛生服務項目經費由撥付基層醫療衛生機構的基本公共衛生服務經費列支，原則上，簽約服務費按簽約服務人數每年一次性收取，由基層醫療衛生機構統一管理，并根據簽約服務開始、履約中期和年度考核等不同階段兌現相應簽約服務費至家庭醫生團隊，簽約服務費作為核增績效工資總量部分單獨核算。

　　家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。家庭醫生團隊提供簽約協議約定之外的醫療衛生服務或向非簽約居民提供的醫療衛生服務，按相關規定收取費用。

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　　1.制定考核方案。由市衛健局（市總醫院）牽頭，財政局、醫保分局聯合制定家庭醫生簽約服務績效考核方案。建立以簽約對象數量、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、簽約居民基層服務比例等為核心的簽約服務評價考核方案和考核指標體系。各基層醫療衛生機構根據南安市級考核方案，制定、完善可操作性的考核實施細則，明確簽約服務團隊的任務要求和獎懲規定。

　　2.落實定期考核制度。基層醫療衛生機構負責對家庭醫生服務團隊的考評，家庭醫生簽約服務團隊長負責對所在服務團隊成員的考評，每季度至少1次；半年考核由市衛健局聯合市總醫院對基層醫療衛生機構開展家庭醫生簽約服務工作進行考評；年度考核由市衛健局牽頭，財政局、醫保分局參與，考核的結果及時向社會公開，并與家庭簽約醫保服務費的撥付、服務團隊和個人簽約服務費分配等待遇相掛鉤。

　　3.完善其他激勵機制。在職稱評聘、在職培訓、評先評優等方面向家庭醫生簽約團隊傾斜，提升簽約團隊崗位吸引力。

　　三、簽約優惠政策

　　（一）綠色通道

　　構建“綠色通道”——建立市總醫院、片區醫療中心與基層醫療衛生機構預約就診、預約檢查、轉診渠道等方面聯系機制，并明確責任到科室、個人。醫療資源優先向基層醫療衛生機構簽約對象開放，上級醫院?？崎T診預約號至少提前5天向家庭醫生開放，住院病床提前3天預留給經家庭醫生上轉的患者，確保簽約居民優先預約就診、預約檢查、優先轉診住院等優惠政策落到實處。鼓勵與有協作關系的上級醫院加強家庭醫生簽約服務合作，完善對口協作機制。

　?。ǘ由霞夅t生

　　充分發揮醫共體統籌協調作用，每個家庭醫生簽約服務團隊均建立與市級及以上?？漆t生等對接機制，指導家庭醫生開展診療服務，定期到基層醫療衛生機構為簽約群眾提供康復等?？浦笇Щ蛑苯訁⑴c家簽服務工作，推動基層醫療衛生機構完成簽約對象全程健康診療和管理過程。

　　（三）健康管理

　　建立家庭醫生簽約團隊與簽約群眾線上、線下多渠道溝通方式，動態掌握并及時介入慢性病等簽約群眾健康全流程管理，切實做好健康宣教和指導，并及時為簽約群眾答疑解惑，提高群眾健康意識。簽約群眾在簽約期間優先安排家庭病床服務，享受簽約單位提供的免費測血糖、血壓、體檢等優惠政策（具體由簽約單位酌情出臺）。

　?。ㄋ模┭由焯幏胶烷L處方

　　對簽約慢性病人群提供全程規范化的疾病隨訪服務，慢性病用藥根據病情等需要，按照長期處方管理有關規定，為符合條件的簽約居民提供長期處方和延續上級醫院處方服務，原則上可開具4~12周長期處方（須與本地醫保相關政策一致）。

　?。ㄎ澹┚S護個人健康檔案

　　原則上簽約群眾電子健康檔案由家庭醫生簽約團隊歸口管理，服務記錄及時更新維護，確保健康檔案隱私性、連續性、完整性，并向簽約群眾開放個人健康檔案查詢，賦予簽約群眾參與自我健康管理的權利和責任。

　?。﹤€性化服務

　　各鄉鎮（街道）要以居民健康需求為導向，結合簽約群眾年齡、健康狀況等特點，因地制宜優化和拓展簽約服務內涵，制定個性化的服務包。優化家庭醫生簽約服務包內容，重點完善慢病管理和制定一般人群健康檢查項目。

　　四、政策支持

　?。ㄒ唬﹥灮鶎俞t療隊伍結構。一是加大基層醫療衛生機構招聘力度，放寬學歷要求，取消全日制學歷限制，對部分招聘困難山區鄉鎮放寬學歷層次要求，降低開考比例，對未達開考比例崗位，結合崗位緊缺急需和條件要求情況，適當降低開考比例限制；二是加大全科醫生培訓力度，結合公開招聘一批、定向培養一批、培訓提升一批等“三個一批”和基層衛生人才能力提升培訓項目等，推進全科醫生培養、招聘、培訓和轉崗執業注冊工作。通過全科專業住院醫師規范化培訓、助理醫師全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓、在職學歷教育等各類培訓方式，加大全科醫生儲備量。

　?。ǘ┨嵘t療服務能力。以“優質服務基層行”活動、社區醫院建設為抓手，加快推進各基層醫療衛生機構對標補齊短板弱項，并結合服務能力和群眾需求，按照相關診療規范開展符合相應資質要求的服務項目，如家庭病床、醫養結合等服務。

　　（三）發揮基本醫保引導作用。實行不同級別醫療機構間差異化的醫療服務價格和醫保支付優惠政策，合理拉開基層醫療衛生機構同縣級及以上公立醫療機構間醫療服務價格和醫保報銷水平差距。簽約群眾經家庭醫生推薦轉診到醫聯體、醫共體內上級醫院住院的簽約居民醫保報銷不設二次起付標準。對高血壓（II、Ⅲ期）和糖尿病（1、2型）等門診特殊病種的參保對象，在定點醫療機構就診取消起付線和年度基金支付限額，特殊門診和住院共用年度基金支付限額。完善并推廣醫保電子憑證簽約方式，方便群眾簽約。醫保部門加強協議管理，完善結算辦法，及時兌現簽約服務費。

　　五、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。建立衛健、醫保、財政、民政、殘聯等部門和鄉鎮政府（街道辦事處）等部門協同推進機制，完善政策措施，做好督促指導工作。市總醫院發揮牽頭抓總的作用，明確專門業務科室對接醫共體家庭醫生簽約服務工作，統籌醫共體內醫療資源，協調、指導家庭醫生團隊開展簽約服務，并為家庭醫生團隊提供技術支持、統籌協調等后勤保障。

　?。ǘ┩晟瓶冃匠曛贫取＝⒍鄤诙嗟?、優績優酬的簽約服務績效考核分配制度，調動在基層醫療衛生機構平臺參與簽約服務的各類醫務人員的積極性。緊密型縣域醫共體醫保打包支付基金中的家庭醫生簽約服務費要優先支付，在考核后要及時兌現家庭醫生簽約服務費，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，相應核增績效工資總量。基層醫療衛生機構要完善內部考核機制，建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等內容為核心的簽約服務評價考核指標體系，考核結果與家庭醫生簽約團隊和個人績效分配掛鉤。二級以上醫療機構在績效工資分配上，對參與簽約服務的醫師結合其參與管理或提供服務的頻次、工作量（如簽約量、隨訪量、健康指導量、協助轉診量）等予以傾斜。

　?。ㄈ娀O測考評。加強家庭醫生簽約服務質量考核和監督力度，利用信息化手段對當地家庭醫生簽約服務情況開展效果監測和評價，將簽約服務人數、重點人群占比、續簽率、健康管理效果、服務質量以及簽約居民滿意度等列入監測評價指標，監測結果同基本公共衛生服務經費撥付掛鉤。定期匯總整理各鄉鎮（街道）家庭醫生簽約服務的進展情況，適時予以通報。

　　（四）加大宣傳引導。采取多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的政策與內容，讓群眾充分了解家庭醫生簽約服務的目的、意義，提高居民對家庭醫生簽約服務的認知度、接受度和知曉率。利用世界家庭醫生日、醫師節等節日，積極宣傳當地優秀家庭醫生先進事跡，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫生典型模范，樹立家庭醫生熱心服務群眾的正面形象，衛生健康系統內各類表彰和評優評先要向家庭醫生適當傾斜，提高全社會對家庭醫生的認可度和信任度，增強家庭醫生職業榮譽感，為家庭醫生簽約服務發展創造良好的社會氛圍。

　　本方案自2023年9月1日起執行。