南安市總醫院及各成員單位：

　　為貫徹落實國家衛生健康委、國家中醫藥局《關于開展全面提升醫療質量行動(2023—2025年)的通知》(國衛醫政發〔2023〕12號)福建省衛生健康委員會關于印發《福建省全面提升醫療質量行動工作方案(2023—2025年)》及泉州市衛生健康委員會關于印發《泉州市全面提升醫療質量行動工作方案(2023—2025年)》要求，深入推進健康南安建設，全面提升醫療質量安全水平，保障人民群眾健康權益，市衛健局制定了《南安市全面提升醫療質量行動工作方案2023—2025年)》,現印發給你們，請認真組織實施，確保取得實效。

　　市衛健局醫政科聯系人：郭瑞虹

　　聯系電話：0595-86382420

　南安市衛生健康局

　　2023年9月13日

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南安市全面提升醫療質量行動工作方案(2023—2025年)

　　為深入推進健康南安建設，進一步深化我市醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全水平，建設優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群眾健康權益，根據《關于開展全面提升醫療質量行動(2023—2025年)的通知》(國衛醫政發〔2023〕12號)及《福建省全面提升醫療質量行動工作方案(2023—2025年)的通知》《泉州市全面提升醫療質量行動工作方案(2023—2025年)的通知》要求，緊扣公立醫院高質量發展新形勢、新任務，結合我市實際，制定本工作方案。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局為核心目標，堅持守正創新和目標導向，推動醫療服務供給側結構性改革，以推動醫療衛生服務高質量發展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫并重，加強全面質量安全管理，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　二、工作目標

　　利用3年時間，在全行業進一步樹立質量安全意識，完善質量安全管理體系和管理機制，健全政府監管、機構自治、行業參與、社會監督的醫療質量安全管理多元共治機制，筑牢基礎醫療質量安全管理，落實醫療質量安全核心制度，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，進一步優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，持續改善人民群眾對醫療服務的滿意度。

　　三、行動范圍

　　全市二級及以上醫療機構。

　　其他醫療機構參照本方案，根據自身實際，采取有效措施，提升醫療質量。

　　四、組織管理

　　市衛健局負責全市行動方案的制定和組織實施，指導市級醫療質量控制中心(以下簡稱“市級質控中心”)、行業學(協)會、醫療機構落實工作要求和監管責任，及時總結經驗并加強宣傳交流。

　　各市級質控中心負責制定本專業質量安全改進工作計劃并組織實施；監測、分析本專業醫療質量安全情況，研究提出醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標，加強質量安全改進策略研究，為衛健行政部門管理工作提供技術支撐。

　　各醫療機構是行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照本方案和轄區具體方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。

　　五、工作任務

　　(一)加強基礎質量安全管理，夯實結構質量

　　1.健全醫療質量管理組織體系。醫療質量管理是醫療管理的核心，應當全面加強醫療質量管理，進一步健全院、科兩級醫療質量安全管理體系，完善醫療質量管理委員會設置，明確醫療機構主要負責人為本機構醫療質量管理的第一責任人，并擔任醫療質量管理委員會主任，指定或成立專門部門具體負責醫療質量安全日常管理工作。完善業務科室醫療質量管理工作小組，明確業務科室主要負責人為本科室醫療質量管理的第一責任人，并擔任醫療質量管理工作小組組長，指定專人負責日常具體工作。

　　2.完善質量安全管理制度。醫療機構應嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環節和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度。建立本機構醫療質量內部公示制度，定期開展各科室醫療質量管理現場檢查(抽查),對各科室醫療質量關鍵指標完成情況予以內部公示；建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用；定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制辦法、專業技術規范等相關內容的培訓與考核。

　　3.優化質量安全工作機制。醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量與控制工作機制，形成健全一線醫務人員自控、科室主控、醫院總控的醫療機構質控局面。醫療機構主要負責人每月召開醫療質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。建立院周會反饋質量安全工作機制，常態化開展醫療質量安全風險隱患排查，創辦質量安全月刊，督促指導各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本科室醫療質量安全工作。

　　4.加強醫務人員管理。按照國家有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，在醫師、護士電子化注冊系統中嚴格審核并及時維護本機構相關數據。規范醫師多點執業，制定本單位多點執業管理細則，推動醫師合理合規流動。醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。醫療機構及醫務人員要遵循臨床診療指南、臨床操作技術規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度。加強對醫療從業人員執業行為監管，嚴肅查處違法違規和違反醫德醫風的診療行為，強化結果運用。

　　5.強化藥品器械管理。醫療機構要設立醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會、醫療器械臨床使用管理委員會，進一步完善醫療機構藥品、醫療器械臨床使用管理制度；依法依規確定本機構藥品器械供應目錄，建立健全動態調整機制，進一步滿足臨床使用需求。加強重點監控合理用藥藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品不良反應及醫療器械不良事件的監測報告，對不良反應(事件)多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規清退出供應目錄。 嚴格加強毒麻精放等特殊管理藥品的管理，確保藥品貯存使用安全。

　　6.規范醫療技術管理。醫療機構要建立完善本機構醫療技術臨床應用管理目錄制度，包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨床應用質量和安全。全面梳理本機構醫療技術臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理。強化新技術、新項目機構內準入管理，完善應用培訓、技術授權和動態管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫醫療技術操作要嚴格 按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南(試行)》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

　　7.提升急診質量。醫療機構強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，成立工作專班協同推進，暢通院前醫療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優化急診就診、綠色通道及院內轉科流程，提升院內心臟驟停患者復蘇成功率，縮短急診搶救室滯留時間。完善急危重癥患者，特別是心腦血管疾病、多發性創傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升患者救治效果。市醫院要結合“千縣工程”項目，持續推進胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治等急診急救“

　　五大中心”建設。

　　8.改善門診醫療質量。醫療機構建立健全門診質量管理制度，完善門診質量管理體系，嚴格執行首診負責制，加強門診專業人員和技術力量配備。優化門急診診療服務流程，強化信息支撐，提高門診患者預約掛號率，力爭預約時段精準到30分鐘；縮短門診患者預約后平均等待時間，優化門診預約診療流程，避免門診二次預約重復排隊的情況。優化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

　　9.提高日間醫療質量。醫療機構進一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療病種和技術管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，不斷擴充日間醫療服務范圍，提升日間醫療服務供給能力。建立日間醫療應急預案，完善日間醫療會診、轉診、搶救機制。加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。鼓勵有條件的醫院設置日間病房、日間治療中心等，規范相關制度、標準和質控指標，定期開展自我評估并持續改進。加強日間醫療質量(安全)不良事件管理，建立收集、分析日間醫療質量(安全)不良事件發生情況的機制。

　　10.保障手術質量安全。醫療機構嚴格落實手術分級管理制度，明確手術相關臨床科室主要負責人是本科室手術分級管理第一責任人。強化手術分級和醫生授權動態管理，確保三、四級手術逐項授予和動態調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，全面落實術前討論制度及四級手術術前多學科討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制定手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。落實手術質量安全提升行動，降低手術并發癥、麻醉并發癥、圍手術期死亡等負性事件發生率， 及時發現和消除手術質量安全隱患。到2025年末，日間手術占擇期手術的比例進一步提升，全市三級醫院手術患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰,住院患者手術后獲得性指標發生率不高于7.5%。

　　11.提高患者隨訪質量。醫療機構積極開展患者隨訪工作，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務。根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理；重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。

　　12.優化要素配置和運行機制。醫療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，加快推進多學科協作機制(MDT)。落實“破壁”行動，鼓勵有條件的醫療機構聚焦區域內主要疾病、心腦血管疾病以及惡性腫瘤等發病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，在保障醫療安全的基礎上，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，以多學科協作為基礎，加快推進臨床亞專科、專病(診療)中心、專病(科)團隊等建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創新性突破，全市急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率力爭提升至80%,急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

　　(二)強化關鍵環節和行為管理，提高過程質量

　　13.嚴格規范日常診療行為。醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質。醫療機構和醫務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，合理應用臨床路徑和單病種質控等管理工具規范診療行為，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　14.全面加強患者評估。醫療機構在住院當日、圍手術(治療) 期、特殊檢查治療前(后)、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，重點加強對老年患者、具有重癥危險因素患者等特殊人群的評估工作?？茖W合理選擇評估流程、策略和工具，鼓勵運用信息化手段開展評估，提高評估的科學性、準確性。密切監測患者病情變化及心理狀態，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，保障診療措施的及時性、規范性。

　　15.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，按照規定頻次、形式和內容開展查房，保障查房質量。倡導醫療、護理、藥學和后勤部門等聯合查房，倡導中西醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。

　　16.提升合理用藥水平。規范醫師處方行為，按照安全、有效、經濟、適度的合理用藥原則開具處方。醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升藥學服務能力。以麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監控合理用藥目錄藥品等為重點，加強用藥監測和合理用藥考核。推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。推行臨床藥師駐科服務模式，在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

　　17.提高檢查檢驗質量。醫療機構應建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強質控指標管理；促進醫療服務的標準化、同質化。加強室內質量控制，到2025年末，三級醫院室內質控項目開展率達到80%以上、二級醫院達到65%以上。加強即時檢驗 (POCT)質量管理，制定切實可行的質量管理制度，重點關注室內質控、人員資質、結果報告等。積極開展室間質量評價工作，拓展室間質量評價項目，增強評價工作科學性，充分發揮質量管理對于推進醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。優化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。

　　18.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，強化病案管理及質控指標監測，加強編碼管理和病歷質量培訓，加強有關病歷書寫要求等法律法規教育，規范病歷書寫。以病案首頁、首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。推行門(急)診結構化病歷，提高門(急)診病歷記錄規范性和完整性，提高門(急)診電子病歷使用比例。落實病歷內涵質量提升行動，以教育培訓、質控抽查、優秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導醫療機構落實國家病歷書寫、管理和應用的相關規定，強化病歷內涵意識，提升病歷客觀、真實、準確及時、完整、規范水平，更好體現臨床診療思維和過程。逐步提高病案首頁主要診斷編碼正確率、CT/MRI檢查記錄符合率、抗菌藥物使用記錄符合率、手術相關記錄完整率，逐步降低不合理復制病歷發生率。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率應達到90%以上。

　　19.加強會診管理。會診過程中，醫師嚴格執行有關的衛生管理法律法規、規章和診療規范、常規。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質管理，強化醫師會診檔案管理，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，追蹤會診意見執行情況和執行效果。同時，加強中醫、營養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復治療對提升治療效果的積極作用。

　　20. 加強急難危重救治效果。醫療機構應進一步提升急難危重救治能力，完善搶救資源配置與緊急調配機制，做好相關人員、設備、藥品等儲備工作。以胸痛中心、卒中中心、創傷中心、呼吸診療中心建設為重點，普及推廣適宜技術。優化綠色通道，暢通臨床科室間急危重癥患者銜接機制，重點加強急診科與重癥醫學科(重癥監護病房)的銜接，確保急危重癥患者優先救治。做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用。加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規范性。進一步落實急危重癥患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。

　　21.強化患者安全管理。醫療機構進一步提升醫務人員患者安全意識和對醫療質量(安全)不良事件的識別能力，強化醫療質量(安全)不良事件的主動報告，定期對患者醫療質量(安全)不良事件發生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環節，開展系統性改進工作。落實患者安全專項行動，醫療機構開展全員參與覆蓋診療服務、基礎設施、應急處置全過程的安全隱患排查行動，優化應急預案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優化報告途徑，鼓勵醫務人員報告不良事件，塑造良好的質量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。

　　22.提供優質護理。醫療機構鞏固優質護理服務成果，持續擴大優質護理服務覆蓋面，實現優質護理服務擴面提質。嚴格落實護理核心制度，夯實基礎護理質量，做實責任制整體護理。優化護理服務流程，提高?？谱o理能力，創新護理服務模式，強化人文護理關懷，開展延續護理服務，推進“無陪護”病房試點工作。充分發揮護理質控中心作用，完善護理質量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續改進工作，提高護理同質化水平。

　　23.加強醫院感染預防與控制。醫療機構應健全醫院感染管理組織架構，加強專職人員配備，明確工作職責，并定期開展培訓。嚴格執行醫院感染管理制度，落實院科兩級督導檢查。建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，應用信息化手段加強對重點部門、重點環節、重點部位和重點人群的目標性監測，降低并控制醫院感染風險。到2025年末，二級及以上醫院感染過程監測信息化率達80%以上，監測數據上報率達80%以上。

　　(三)織密質量管理網絡，完善工作機制

　　24.健全工作機制和質控體系。市衛健局每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作。強化對本級質控組織的建設、管理和考核。根據需要逐步擴大質控工作覆蓋面，提高質控中心工作的規范化、科學化、專業化水平。落實“織網”行動要求，到2025年末，設置完成不少于10個專業的市級質控中心和1個中醫專業市級質控中心；質控工作逐步覆蓋住院、日間、門(急)診等全診療人群，實現心血管疾病、神經系統疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護理等專業質控中心(組織)全覆蓋。

　　25. 加強質量安全信息公開。市衛健局建立轄區內醫療機構質量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調動行業重視程度和工作積極性。醫療機構內部制定院內醫療質量安全情況、分析、措施、通報和信息公開、激勵獎懲制度。各質控中心圍繞本專業年度質量安全情況進行監測、分析和反饋，為此項工作提供技術支撐。

　　26.完善“以質為先”的績效管理機制。醫療機構將醫療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依據。

　　27.強化目標導向，優化改進工作機制。聚焦年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，按照“行政部門主導、質控專業引領、醫療機構主體落實”的原則，市衛健局堅持目標導向，強化管理；各質控組織結合實際，細化我市改進目標，確定目標改進幅度，制定目標改進實施策略，指導醫療機構實施，并做好目標改進評估工作；各醫療機構作為改進目標的主體，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，結合質量安全存在問題完善本院醫療質量管理指標體系，創新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。

　　28.充分發揮考核評估指揮棒作用。市衛健局充分發揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫療質量管理情況作為考核工作的重要內容，建立健全考核評估指標體系，充分利用信息化手段收集分析考核評估指標，督促指導醫療機構落實相關政策要求。

　　29.加強中醫藥質控。醫療機構應將中醫醫療技術應用、中藥合理使用、中醫病案質量等，納入醫療質量管理。市衛健局加強中醫藥質控機構設置和建設，督促指導所有醫療機構的中醫藥科室執行國家和行業有關中醫診療技術規范，持續優化完善中醫優勢病種診療方案。

　　六、工作安排

　　(一)部署階段(2023年9月)

　　市衛健局、各醫療機構結合實際制定實施方案。各醫療機構應于9月15日前將本單位實施方案報送市衛健局醫政科備案。

　　(二)實施階段(2023年9月--2025年9月)

　　市衛健局按年度進行工作部署和工作總結，以專項行動為突破口推動工作任務全面落實。加強指導評估和調查研究，及時解決共性問題，發掘先進做法和典型經驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。各醫療機構要明確內部責任分工，認真開展自查和整改，建立并實施“臺賬式管理”,明確整改內容、整改目標、責任主體和整改時限，確保醫療質量得到明顯提升。

　　(三)評估總結(2025年10月--12月)

　　市衛健局將對質量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質量安全提升工作經驗，對工作中發掘的先進做法和典型經驗，組織宣傳推廣。

　　各醫療機構應于每年5月1日、11月1日前將本單位工作總結報送市衛健局醫政科；2025年11月1日前報送三年工作情況，相關材料報送市衛健局醫政科。

　　七、工作要求

　　(一)加強組織，壓實責任。各單位要充分認識開展全面提升醫療質量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態度抓好工作落實。各醫療機構主要負責人要親自抓，細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，推進工作有序開展。

　　(二)政策協調，形成合力。市衛健局對照有關要求制定完善配套文件，充分利用醫院評審、績效考核、專科評估、區域醫療中心建設、衛監部門駐點監督等工作抓手，形成政策合力，指導醫療機構落實落細醫療質量安全提升工作，推動醫療質量安全持續改進。

　　(三)科學管理，持續改進。各質控組織和醫療機構要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，加強醫療質量安全管理相關學習培訓，推廣單病種管理、全面質量管理等醫療質量管理工具，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。

　　(四)總結宣傳，著力長效。各醫療機構和質控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。各單位在組織實施過程中，要深入調查研究、不斷總結經驗，進一步鞏固全行業質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，增強各方參與醫療質量安全管理的意愿，進一步提升行業社會認可度，完善醫療質量安全管理齊抓共管長效機制。

　　附件：南安市全面提升醫療質量行動效果監測指標